다시금 불붙은 헬스케어 논쟁

미국에는 헬스케어 논쟁이 다시금 불붙었다. 오바마케어 폐지가 실질적으로 무산이 된 지금, 공화당과 민주당은 서로 다른 대안을 상정하면서 맞서고 있다. 대표적으로 샌더스가 다시 단일의료 보험안을 내놓았다. 그리고 민주당 상원의원의 반정도가 동의를 했다. (지지를 표한 의원들은 대부분 민주당 내에서 차기 대선주자로 꼽히는 의원들이다.) 물론 민주당이 과반을 차지하지도 않은 현 국회에서 샌더스 안이 통과하는 것은 불가능하다. 공화당 쪽에서는 좀더 원론적으로 시장 경제를 기반으로 하는 안을 내놓았다. 이 안 또한 통과 가능성이 없어보인다.

미국의 헬스케어에는 다양한 아이디어가 섟여있다. 단순히 민간 의료보험이라고 말하기도 어렵다. 완전히 자유시장도 아니고, 그렇다고 의료시장이 정부의 통제에 있지도 않다. 회사들이 직원들에게 복지형태로 제공하는 민간보험이 있고 (민간 의료보험), 65세 이상 노인에게 주어지는 메디케어가 있으며 (단일의료보험), 주에서 관리하는 저소득자를 대상으로 하는 메디케이드가 있고 (주정부 관리), 소위 오바마 케어로 불리는 민간보험이 개인을 대상으로 거래소에서 거래된다 (오바마 케어). 그리고 2천8백만 정도 무보험자가 있다. 또 병원은 Veteran Health Administration (한국으로 치면 보훈병원)을 제외하고는 민간이 운영한다.

내 의견을 밝힌다. 나는 약간 심드렁하다. 의료보험이 누구에 의해 운영되는가가 핵심은 아니라고 생각한다. 큰틀의 결정도 중요하지만, 결국에 가서는 하부의 세세한 운영과 촘촘한 의료망이 관건이 아닐까 한다. 정말 크게 보자면, 의료보험도 중요하지만 전반적인 사회의 복지가 어떻게 설계되어있는 가가 더 중요할 수 있다.

사실 복지의 문제로 들어가면 다양한 가치가 서로 부딪치게 된다. 의료분야를 예를 들자면, 1) 생명에의 가치, 2) 의료 접근성으로 대표되는 평등의 가치, 3) 선택의 자유 라는 다양한 가치관이 서로 상충하여 존재한다. 대부분의 정책입안, 집행자들이야 긍정적인 부분을 집중적으로 홍보하겠지만 세가지 가치를 동시에 만족시키는 것은 불가능하다.

또 미국의 의료비가 비싼 것은 의료보험 때문이 아니라 구조적으로 미국의 의료비가 비싸기 때문이라는 의견도 있다. (이를 테면 환자당 의료진 수나 의료업계 종사자들의 급여수준) 나는 이쪽이 좀더 타당하다고 보는 편이다.

굳이 미국식 의료에서 장점을 찾자면 미국이 의료 기술의 발전을 선도한다는 점. (워낙 돈이 많이 굴러 다니는 산업이다보니…)

관련해서 참고할 만한 자료를 공유한다. 2008년 자료니까 좀 지난 자료이긴 하지만 여전히 큰 틀에서는 변화가 없다. 121페이지에 이르는 매킨지 보고서에 미국 의료 비용 분석이 빼곡히 들어있다. 영어가 부담스럽더라도 차트가 많기 때문에 해당문제에 관심이 있으면 재미있게 볼 수 있는 자료. 주요 차트는 아래에 첨부 했으니 참조. (뭐 적어도 차트 성애자인 나에게는 재미있었다는 이야기.)

Accounting for the cost of US health care: A new look at why Americans spend more (McKinsey Global Institute)

작년에 나도 비슷한 내용의 포스팅을 한적이 있다. 당시 포스트는 아래 링크를 참조.

Healthcare, Again (2016년 5월 17일자)

그런데 왜 지금와서 다시금 의료보험이 이야기 되는 것일까? 지겹지도 안나.

개인적으로는 최근 미묘한 워싱턴 분위기의 변화와 연관이 있다고 본다. 이를테면 배넌의 퇴장이나 그리고 트럼프와 공화당 지도부 사이의 잡음이다. 여기서 공화당 지도부라고 함은 오바마케어 폐지에 실패한 폴 라이언과 미치 맥코넬이다. 지난 주에 트럼프는 백악관에서 민주당 인사들과 만남을 가졌다. 미국 언론들은 트럼프가 멕시코 장벽 건설을 늦추는 대신에 다른 분야에서 모종의 거래가 있었다는 분석을 한다.

For Conservatives, Trump’s Deal With Democrats Is Nightmare Come True (9월 6일자 NYT)

이런 관점에서 보면 다시 되돌려서 생각해보면, 트럼프는 (기존의 좌우 관점에서 보았을 때) 뚜렷한 정치 노선이 없는 사람이다. 오히려 기성정치를 무너뜨리려 한다는 점에서 샌더스와 비슷한 모습을 보이기도 했다. 트럼프의 초창기 선거유세를 들어보면 미국의 의료 시스템이 망가진 주요 원인을 제약회사의 탐욕으로 돌리고 있다. 이는 샌더스의 문제의식과 유사하다.

관련한 예전 포스트: 미국의 정체성과 도널드 트럼프 (2016년 3월 16일)
물론 트럼프는 당시 대안으로 단일 의료보험을 제안한 적이 없다. 정확히는 대안 자체가 없었다.

덧: 언급한 자료 중에 주요 차트를 같이 올린다.

국가별 PPP(구매력) 대비 의료비 지출

미국과 주요 EU 국의 약값 차이

OECD 국가별 기대 수명

선진국 국가별 의사 급여수준 비교

OECD 국가 CT/MRI capacity

인당 의료 진단 건수

국가별 입원일수 및 일당 입원비 비교

국가별 간호사 임금비교

국가별 bed occupancy rate 비교 (고정비 지출)

미국 병원 원가/이익 구조

제약회사 이윤율

연도별 신약 출시 수

전문의를 만나거나 수술 날자를 잡는데 걸리는 시간 국가별 비교

 

 

 

콜베어의 고도를 기다리며

아~ 재미있다. 예전에 대학로에서 안석환씨가 연기하는 ‘고도를 기다리며’ 본 생각나네.

고도를 기다리며, 스타트랙을 봤었던, 그리고 오바마케어, 트럼프 관련 뉴스를 follow하는 사람이면 재미있게 볼 수 있을 듯.

미국 의료 개혁, 이제 트럼프 차례

한국인의 입장에서는 딴나라 의료 시스템 이야기지만, 어쨌든 미국은 다시 오바마케어 이야기가 시끄럽다.

그 발단은 지난 주말 트럼프가 WSJ 인터뷰에서 한 말. 트럼프가 다시 봤더니 오바마케어에도 쓸모있는 부분이 있더라는 발언을 했다. 그가 말한 쓸모 있는 부분은 기존 병력이 있는 사람들 (예를 들면 암투병 경력이 있다던가…)을 보험에서 받아주는 부분이다.

일단 하나만 짚고가자. 한국 사람들이 미국 의료보험을 이야기 할 때, 가장 이해하기 힘들어하는 부분이 의료보험의 역할이다. 쉬운 말로 바꾸면, 그렇게 비싼 보험료를 내는데, 병원비는 왜 또 그렇게 비싸데? 하는 의문이다.

한국에서 의료보험은 아무래도 ‘보험’이라는 의미보다는 ‘세금’의 의미를 가지고 있어서 그렇다. 의료 서비스를 이용하는 ‘세금’을 냈는데, 또 엄청난 비용이 드는게 상식적으로 말이 안된다.

그러나 미국에서 의료 보험은 정말로 ‘보험’이다. 한국에서도 의무로 들어야 하는 자동차 보험이랑 비슷한 역할을 한다. 자동차 보험을 든다고 해서, 경미한 사고까지 수리비가 커버 되는 것은 아니다. 다만 정말로 감당 못할 사고가 터지면 그제서야 필요한게 보험이다. 평소에는 아깝지만 그야말로 ‘보험’ 차원에서 들어두는 거다. (그렇지만 사람이 차하고 같나. 아픈데 돈때문에 병원을 못가는 일은 그렇게 수지타산으로 만 생각하기 쉽지 않은 문제이다.)

어쨌든 그러다보니, 보험업계가 겪는 정보비대칭의 문제가 오바마케어에도 똑같이 있다. (여담이지만 올해 수능에 보험과 정보 비대칭 이야기가 지문으로 나왔단다. 내 포스팅들만 열심히 읽어도 쉽게 풀수 있었을 텐데… ^^)

관련 포스트

경제이론 시리즈: 정보 비대칭

보험업계 입장에서는 돈이 많이 드는 암투병 환자와 건강한 사람을 구별해서 보험료를 책정하는게 유리하다. 아니면 아예 아픈 사람들을 보험을 안받는 다던지…

그런걸 금지한게 오바마케어의 한 축이다. 환자가 아프다고 보험에서 거절할 수 없다. 당연히 환자들도 좋아할 거고. (환자라고 쓰고 유권자라고 읽는다.) 트럼프가 오바마케어에 긍정적인 부분이 있다고 한게 바로 이 부분이다.

그런데, 이렇게만 되면 보험업계가 타산이 맞질 않는다. 그래서 ‘의무가입’ 조항이 들어가는 것이다. 오바마케어에서 욕을 가장 많이 먹는 부분이다. 당연히 현재 건강하고 병원 갈일이 없는 사람들은 보험료가 아까울 수 밖에… 다시 한번 말하지만 미국에선 의료보험이 세금이 아니라 보험의 의미를 가지고 있으니까 그렇다.

결국 보면, 이 두축은 같이 가는 것이다. 만약 인기가 좋은 부분만 하고 보험업계의 수지를 맞춰주지 않으면, 나라의 보조금으로 이를 메워주어야 한다. 이건 세금이 들어가는 일이니까 공화당이 싫어한다.

의무가입, 정부 보조금, 가입거부 금지 세가지는 그래서 오바마케어의 세축인데, 그중 좋은 부분만 떼어서 생각하는 것이 불가능하다. 이는 아래의 VOX 기사에서 만화로 잘 설명했다.

This cartoon explains why donald trump can’t take the popular part of Obamacare and leave the rest (Vox, 11월 17일자)

사실 오바마가 처음부터 의무가입을 생각했던 것은 아니다. 원래 2008년 민주당 경선에서 힐러리하고 토론할 때, 오바마는 의무가입은 없이 의료개혁을 하려했다.

관련기사

It was Clinton vs. Obama on health care (NYT, 2007년 11월 16일자)

그러나 결국 그 안이 현실성이 없다는 것을 알고 나중에 오바마가 계획을 수정한다.

따지고 보면 오바마케어가 완전히 무에서 출발한 것도 아니다. 원래는 밋 롬니가 매사추세츠에서 의료개혁을 할 때 시도했던 모델을 일부 차용했다. 롬니 역시 처음에는 의무가입 조항을 넣지 않았고, 이에 보험사들이 수지를 맞추기 위해 보험료를 올리기 시작했다. 결국 롬니도 당시 의무가입 조항을 넣는 방향으로 수정을 했다.

어쨌든 그건 다 옛날 얘기들이다. 이제 정말 의료개혁은 트럼프의 손에 달렸다. 아웃사이더 입장에서야 이러쿵 저러쿵 비난만 하기는 쉽지만 직접해보면 얼마나 어려운 일인지 실감하게 된다.

현실적으로는 트럼프의 의료 개혁은 폴 라이언의 안을 따를 것으로 보인다. 그의 안대로라면, 보험 가입 강제를 하지 않고 대신에 세금공제를 해준다. 세금공제는, 다들 알겠지만, 조세저항을 낮추는데에는 효과적이지만 결과적으로는 감세와 유사한 정책이다. 게다가 소득이 많은 사람들에게 이득이 더 돌아가는 방식이다. 부자 감세라는 공화당의 기조와 일치하기도 한다. (그렇지만 working class 트럼프 지지자들의 이익에는 반대한다.)

복잡하고 꼬인 미국 의료개혁 문제에 대해서는 예전에도 한번 정리한 적이 있다. (아래 링크 참조) 오바마가 의료개혁을 추진할 때도 공화당에서는 민주당 잘되는 모습이 보기 싫어 반대를 했다. 이번에는 상황이 역전되었다.

Healthcare, again (5월 17일자 포스트)

Image result for obamacare

 

트럼프 관련 포스트 정리

투표 이후, 일이 손에 안잡히는 지라… 정신줄을 놓지말자는 의미에서 예전에 써둔 트럼프 관련 글들을 복기해 봤다. 꽤 많지만 현재 시점에서도 의미있는 포스트를 추리면 8개 정도 된다.

트럼프 관련 포스트 재탕: 1번째

첫번째는 브렉시트 때 내 생각을 정리하면서 끄적여둔 경제 불평등 이슈 이야기다.

당시 트럼프 현상을 정리하면서 이야기 했지만, 자유무역으로 인해 고통받았던 러스트 벨트 지역이 트럼프 현상의 한 축이었고 민주당 지역이었던 이곳은 이번 선거에서 전부 트럼프로 돌아섰다.

브렉시트와 불평등의 문제 (7월 4일자 포스트)
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트럼프 관련 포스트 재탕: 2번째
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보호무역에 대해 생각을 정리한 포스트. 이글은 영어로 작성했다.

About free trade (10월 1일자 포스트)

트럼프 관련 포스트 재탕: 3번째

브렉시트 때 썼던 글이다. 2번째 재탕 포스트에서는 경제적 불평등 관점에서 트럼프 현상 (그리고 브렉시트)을 읽었고, 이번 포스트는 코스모폴리타니즘과 반이민 정서 관점에서 읽은 트럼프현상 이다.

참고로 이 글은 조너선 하이트의 칼럼에 근거했다. 조너선 하이트의 관점은 트럼프 현상 뿐 만아니라 현재 유럽의 상황을 바라보는데에도 유용한 틀을 제공한다. 내년에는 프랑스 대선이 있고, 르펜이 다시금 뉴스의 중심이 될 것이다. 같은 맥락에서 nativism(자국민중심주의)는 여전히 큰 이슈가 될 모양새다.

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트럼프 관련 포스트 재탕: 4번째

오바마케어에 관한 이야기다. 트럼프 지지자들이 트럼프를 지지한 이유로 꼽는 대표적인 정책이 오바마케어 반대이다. 오바마케어 무효화는 공화당의 숙원이기도 했고 트럼프가 가장 확실하게 약속한 공약이기도 했기에 트럼프 정권의 우선순위로 진행될 가능성이 높다.

당시 포스트를 할때는 민주당 경선을 보는 관점에서 작성을 했기에 트럼프 이야기랑은 조금 거리가 있지만, 오바마케어를 이해하는 데에 도움이 될 것 같아 재탕을 한다. 자세한 내용은 아래 링크 참조.

Healthcare, again (5월 17일자 포스트)

트럼프 관련 포스트 재탕: 5번째

민주주의와 선동가demagogue에 대한 이야기이다. 이글은 정치 칼럼리스트 앤드류 설리반의 칼럼을 토대로 쓰여졌다.

올해는 브렉시트, 콜롬비아 내전 종식 국민투표 불발, 트럼프 선거로 인해 민주주의 자체에 대한 우려의 목소리가 커지고 있다. 앤드류 설리반은 플라톤의 국가에서 시작해 민주정과 참주정, 그리고 선동가의 출현에 대해 이야기를 한다.

그의 이야기에 온전히 동의하지 않는다. 그의 논의를 따라가면, 지나친 민주주의는 중우정치를 가져오기에, 결과적으로 적절한 수준의 엘리트 정치가 필요하다는 결론이 나온다. 나는 여러가지 한계에도 불구하고 온전한 민주주의가 여전히 유효하고, 세상에는 좀더 민주적인 절차가 필요하다고 믿는 편이다. 그럼에도 불구하고 현재의 상황을 트럼프 시대 이전의 보수주의자들이 어떻게 읽는가 잘 보여주는 컬럼이기에 재탕한다. 자세한 내용은 아래 링크 참조.

민주주의와 중우정치 (5월 19일자 포스트)
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트럼프 관련 포스트 재탕: 6번째

트럼프의 화법에 관한 이야기이다. 그의 말바꾸기와 모순된 이야기를 통해 사람들을 오히려 자신의 편으로 끌어오는 재주가 있다.

지난 주말 뉴스에 따르면 그는 오바마케어에 대해 긍정적인 면이 있다는 이야기를 했다고 한다. 고개를 갸우뚱하게 한다. 그가 두번째 대선 토론에서 했던 말이 여전히 생생하다. 오바마케어는 아주 나쁜 것이고 자신이 대통령에 오르는 순간 없앨 것이라고 말했다. 그리고 힐러리는 오바마케어에 한계도 있지만 남길 것은 남기고 보완을 해야한다고 했다. 그리고 힐러리는 구체적인 내용은 자신의 웹사이트를 참조하라고 했다.

그게 고작 한달 전이었고, 그는 선거 유세 기간 내내 오바마 케어는 없어져야 한다고 강하게 말했다. 그게 지난주다. 정치인은 누구나 거짓말을 하고 사안에 따라서 입장을 바꾸기도 하지만, 이건 정도가 심하다.

트럼프의 말바꾸기가 하루 이틀은 아니지만 전국민앞에서 한 이야기를 어떻게 그렇게 쉽게 바꿀 수 있는가 잘 이해는 가지 않는다. 어쨌든 그 이전에도 그는 동일한 방식으로 여러 사람을 혼란스럽게 했다. 더 이상한 것은 선거과정에서도 그의 모순어법은 오히려 그의 지지자들을 더욱 뭉치게 했다.

당시 잘 이해가 되지 않아 고민해 보았던 글을 재탕한다.

트럼프와 모순의 힘 (5월 12일자 포스트)
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트럼프 관련 포스트 재탕: 7번째

그동안 미국 정치에서 잊혀졌었던, 그러나 이번 선거의 주역이었던 저학력 백인 남성에 대한 포스트다.

노벨상을 받은 경제학자 디턴 교수가 작년말에 논문을 낸 적이 있다. 그의 논문에 따르면, 미국의 중년 백인 남성의 사망률은 꾸준히 증가해왔다. 주된 원인은 알콜, 마약 중독, 자살, 간질환의 급증이다. 위의 그래프에는 나오지 않았지만, 백인 남성 안에서도 고졸자와 대졸자의 사망률은 현저하게 다르다. 특히 아편/코카인 등의 마약은 심각한 문제이다.

그들은 완전히 잊혀진 존재였다. 민주당 지역에 살면서 투표에도 참여하지 않았던 그들. 절망속에서 유일하게 그들의 목소리가 되어준 트럼프를 그들은 열렬히 지지했다.

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트럼프 관련 포스트 재탕: 8번째
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미국의 보수주의 복음주의자 기독교인들에 대한 이야기다.
사실 이번 선거에서 그들이 주역은 아니었다. 그들은 늘 하던데로 보수적인 후보에게 표를 던졌다. 미국 보수 기독교인들이 선거를 할 때 가장 중요한 기준은 낙태와 동성애를 금지하는 후보자인가 여부일 것이다. 기독교적인 가치관과 정반대 되는 후보를 뽑은 이번 선거 결과를 보면 그것은 더욱 두드러진다.
기독교 신앙을 가진 한사람으로서 고민이 되는 지점이다. 특히나 이번 선거의 결과가 미국안에서 진정 소외되는 자들의 목소리가 반영되었던 결과라는 것을 생각해보면, 미국 기독교계가 지금까지 얼마나 소외받는 이웃에 대해 무심했던가 싶다. 그리고 미국 복음주의자들의 정치 참여 형태는 부끄럽게도 한국에도 동일한 모습으로 나타난다.

기독교인으로서 그들에게 묻고 싶다. 2016년 지금 예수님이 미국에 오신다면 무엇을 하시겠는가. 동성애와 낙태를 저지할 대법원 판사를 지명하기로 약속한 트럼프를 뽑겠는가? 아니면 소외받고 잊혀졌던 이웃 애팔래치아 사람들 그리고 러스트 벨트의 사람들에게 다가갔을까?

트럼프 관련 포스트 재탕: 번외편 1
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트럼프 관련 재탕 포스트는 이번을 끝으로 마무리지을 생각이다. 아직 할 수 있는 이야기가 더 있긴 하지만, (예를 들자면 스윙스테이트 였던 노스캐롤라이나나 플로리다 이야기라던지… 라티노 이야기라던지…) 이제 트럼프가 당선 된지 일주일이 되었고, 털고 지나가야 하지 않을까 싶다. 개인적으로는 매일 트럼프 복기하는 일이 괴롭기도 하고.
아, 그리고 너무 잦은 포스팅으로 페친들의 탐란을 어지럽힌 죄에 대한 반성도 해야 할 듯 하다.
어쨌든 이런 저런 의미로 트럼프의 경제 정책의 두 축이 될 보호무역과 재정정책에 대한 경제 이론 포스트를 재탕한다. 트럼프의 말이 얼마나 무게가 있는 줄은 모르겠으나, 앞으로 얼마간 두가지 토픽은 경제 뉴스에서 자주 들을 것 같으니 미리 예습해 두는 것도 나쁘지 않을 것 같다.
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트럼프 관련 포스트 재탕: 번외편 2

올 3월에 올린 포스트다. 트럼프 현상에 대한 나의 생각은 당시 이 포스트를 쓰면서 정리 했었다. 그당시만해도 트럼프 현상이었지, 트럼프 대통령까지는 생각 못했다.

지금까지 했던 이야기 반복이라서 넘어갈까 하다가 혹시 관심있는 분들을 위해 올린다.

아참, 하나더. 지금 이 글을 읽어보니 당시 미시건에서 샌더스가 20% 정도(!) 뒤지던 여론조사 결과를 뒤집고 힐러리를 이긴 이야기가 나온다. 지금 돌이켜보면 당시 샌더스가 미시건에서 이긴 패턴은 트럼프가 미시건에서 이겼던 패턴과 정확하게 일치한다.

미국의 정체성과 도널드 트럼프 (3월 16일자 포스트)

트럼프 관련 포스트 재탕 시리즈 목차
재탕1. 브렉시트와 불평등의 문제 (7월 4일자 포스트)
재탕2. About free trade (10월 1일자 포스트)
재탕4. Healthcare, again (5월 17일자 포스트)
재탕5. 민주주의와 중우정치 (5월 19일자 포스트)
재탕6. 트럼프와 모순의 힘 (5월 12일자 포스트)
재탕7. 미국 백인 중년 남성 사망률 통계 (3월 29일자 포스트)

번외1. 세계화와 보호 무역: 스톨퍼 사무엘슨 정리 (8월 10일자 포스트)

            끝나지 않는 논쟁: 케인즈 승수 (8월 22일자 포스트)
번외2. 미국의 정체성과 도널드 트럼프 (3월 16일자 포스트)
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